YD K34 ĐHYD Cần Thơ
Chào mừng bạn đến với diễn đàn của lớp YDK34

Xin vui lòng đăng nhập hoặc đăng ký để tránh quảng cáo.
Xin cảm ơn!!

YD K34 ĐHYD Cần Thơ


 
PortalTrang ChínhCalendarTrợ giúpTìm kiếmĐăng kýĐăng Nhập
Time is Gold
Tìm kiếm
 
 

Display results as :
 
Rechercher Advanced Search
Đăng Nhập
Tên truy cập:
Mật khẩu:
Đăng nhập tự động mỗi khi truy cập: 
:: Quên mật khẩu
Click vào màn hình để cho cá ăn
Liên Kết
Latest topics
» Đề Huyết học
Tue Aug 18, 2015 3:28 pm by sukute

» Khẩn Khẩn!!! Tổng hợp thực tập huyết học!!!!!
Mon May 25, 2015 11:13 pm by giangxoai

» Phác đồ điều trị nhi khoa - BV Nhi Đồng 1
Sun Apr 19, 2015 3:46 pm by nhung dao

» TIỀN 2 USD, 100 USD MẠ VÀNG
Wed Dec 24, 2014 10:38 am by xudienlangquan

» TỔNG HỢP BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Sat Oct 11, 2014 9:19 pm by honngoctrongda

» dạy organ . piano . nhạc lý . sáng tác tại nhà Cần Thơ
Tue May 27, 2014 7:51 pm by thich_choi_nhac

» Bánh xe đẩy PU rẻ tại Hóc Môn
Fri May 09, 2014 11:18 am by TranThanh232

» Đại cương sai khớp
Sat Apr 19, 2014 6:44 am by noitiethoc

» BG suy tim
Sat Apr 19, 2014 6:37 am by noitiethoc

» Case lâm sàng huyết học
Thu Apr 17, 2014 10:30 pm by noitiethoc

» Nelson Textbook of Pediatrics 19th
Thu Apr 17, 2014 10:27 pm by noitiethoc

» Trắc nghiệm Giải Phẩu Bệnh
Sat Feb 15, 2014 10:46 am by hoangyb

» Cài Windows - Bản quyền - Chất lượng - Giá rẻ - Cần Thơ - 50 000Đ/Máy
Fri Dec 27, 2013 11:32 pm by phucnguyentv

» xin tài liệu
Thu Jun 06, 2013 2:18 am by drdien09

» BG Dược Lý Lâm Sàng DHYD TP HCM
Mon Feb 18, 2013 3:28 pm by nhungle89

Nhạc không lời tuyển chọn

September 2017
MonTueWedThuFriSatSun
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930 
CalendarCalendar


Bệnh Án - XHTH trên Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Go down
Thu Apr 19, 2012 5:07 pm
avatar
[Thành viên] - Admin
Admin
Admin
Tổng số bài gửi : 367
Thành Tích : 1423
Join date : 16/12/2010
Age : 26
Đến từ : 233/39A Nguyễn Văn Cừ, P.An Hoà, Q.Ninh Kiều, Tp.Cần Thơ

Bài gửiTiêu đề: Bệnh Án - XHTH trên
http://ydk34.forumvi.com

Tiêu Đề : Bệnh Án - XHTH trên


--------------------------------------------------
BỆNH ÁN NỘI TIÊU HÓA

A. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: HUỲNH VĂN H Giới: Nam Tuổi: 57
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Phú Xuân - Phú Thạnh – Trà Ôn – Vĩnh Long.
Địa chỉ liên hệ: con Huỳnh Thị Kiều T.
Vào viện lúc 20h45’ ngày 15/4/2012
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: nôn ra máu
II. Bệnh Sử:
- Khởi phát và diễn tiến: Cách nhập viện 01 ngày, sau khi ăn 3 chén cơm với mắn chưng bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng quanh rốn,đau liên tục không thành cơn, đau không lan, bệnh nhân không làm gì để giảm đau. Sau đó khoảng 1h bệnh nhân nôn ra dịch màu đỏ cùng thức ăn khoảng 100ml, nôn 4 lần với tính chất tương tự như trên. Kèm theo bệnh nhân có đi tiêu phân đen 2 lần/ngày, phân đen như bã cà phê mùi khắm, không có đàm hay máu tươi, không cảm giác mót rặn, không rõ số lượng. Mỗi lần nôn ói hay đi tiêu bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi nhiều, vã mồ hôi chóng mặt phải ngồi nghỉ 5p mới tự ra khỏi toilet được.Mỗi lần nôn và đi tiêu xong bệnh nhân thấy giảm đau bụng. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân có đi khám BS tư (không rõ chẩn đoán) có uống thuốc (không mang theo toa) nhưng vẫn còn nôn 4lần/ngày màu đỏ tươi không không lẫn máu cục, không kèm thức ăn, số lượng #100ml/l, kèm theo đó bệnh nhân mệt mỏi nhiều hơn, tay chân lạnh, có tiêu phân đen 1l với tính chất và số lượng tương tự như trên nên được người nha đưa nhập viện ĐKTWCT.

- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tay chân lạnh vã mồ hôi.
Da nhợt, niêm vàng, lòng bàn tay bàn chân vàng.
Đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn, không lan
Thăm trực tràng: Phân đen dính găng.
Sinh hiệu: M: 100 lần/ph NT: 24 lần/ph
HA: 110/70 mmHg To: 37oC
III Tiền sử:
1. Bản thân:
- Khoảng 06 tháng nay bệnh nhân thấy da xanh xao vàng nhẹ, mắt vàng
- Khoảng 01năm nay bệnh nhân ăn uống kém khó tiêu, thỉnh thoảng thấy bụng chướng nhẹ gây mệt mỏi khó thở.
- Uống rượu nhiều, #250ml/ngày khoảng 20 năm
- Bệnh tương tự ???-
- Tiền sử truyền máu
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
3. Xung quanh:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

IV Khám lâm sàng: 21h ngày 15/4/2012
1. Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình CN 57kg CC 163cm BMI 21.5
Da nhợt, niêm vàng, sao mạch trên ngực, lòng bàn tay bàn chân vàng, bàn tay son.
DHST M: 100 lần/ph NT 24 lần/ph
HA: 110/70 mmHg To: 37oC
Không phù.
Không dấu hiệu xuất huyết.
Tóc không dễ gãy rụng, móng cong bóng.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
2. Khám cơ quan
Khám bụng:
- Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, rốn lỏm
- Nhu động ruột 15 lần/2ph
- Bụng gõ trong, không đục vùng thấp
- Gan, lách sờ không chạm (ước lượng chiều cao gan, lách).

Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở liên sườn V đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), harzer (-).
- T1T2 đều rõ tần số 100l/p không âm thổi
- Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 100l/p.

Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu

Khám tiết niệu – sinh dục
- Vùng hố thắt lưng không u, phù nề
- Rung thận (-), bập bềnh thận (-).

Khám thần kinh:
- Không dấu thần kinh khu trú

Khám các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bệnh lý.

V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 57 tuổi vào viện vì nôn ra máu qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng suy tế bào gan:
+ Vàng da niêm
+ Rối loạn tiêu hoá: chán ăn,ăn khó tiêu
+ Bàn tay son, sao mạch
- HC thiếu máu cấp mức độ trung bình: da nhợt, mệt mỏi, vã mồ hôi, chóng mặt.
- TC xuất huyết tiêu hoá: nôn ra máu đỏ mùi tanh, tiêu phân đen như bã cà phê, mùi khắm.
- Tiền sử: 06 tháng thấy da niêm vàng, ăn khó tiêu chán ăn
Uống rượu nhiều thường xuyên 250ml/ngày hơn 20 năm
VI Chẩn đoán và biện luận:
1. Chẩn đoán:
sb : XHTH trên mức độ trung bình nghĩ do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn /xơ gan.
# : + XHTH trên mức độ trung bình do loét dạ dày, tá tràng nghĩ do rượu /xơ gan.
+ XHTH Trên do cả
2. Biện luận:
- Nghĩ nhiều đến bệnh xơ gan vì: trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng suy tế bào gan như da niêm vàng, ăn không tiêu…,có tiền sử uống nhiều rượu 250ml/ngày trong hơn 20 năm. Trên lâm sàng bệnh nhân không có biểu hiện của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa bằng tuần hoàn bàng hệ và cổ chướng nhưng bệnh nhân có thể vẫn có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa biểu hiện bằng dãn tĩnh mạch thực quản hay lách to độ 1 rất khó phát hiện trên lâm sàng nên nghĩ tới xơ gan trên bệnh nhân nhiều nhất. Nghĩ do rượu vì bệnh nhân uống rượu hơn 20 năm
- Mức độ trung bình :
+ Toàn thân: mệt mỏi, da niêm nhợt, tay chân lạnh.
+ lượng máu mất khoảng 500ml
+ Mạch 100lần/ph
- Nghĩ do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản vì bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi, mùi tanh không lẫn máu đông hay sẫm màu, máu ra ồ ạt không có triệu chứng báo trước, ngoài ra bệnh nhân còn đi cầu phân đen như bã cà phê mùi khắm do máu xuống đường tiêu hoá dưới và trên nền nghĩ nhiều đến bệnh nhân bị xơ gan. Từ đó nghĩ nhiều tới vỡ dãn tĩnh mạch thực quản.
- Nhưng trên bệnh nhân cũng không loại trừ XHTH trên do loét dạ dày hay tá tràng vì bệnh nhân có đi tiêu phân đen như bã cà phê mùi khắm, nôn ra máu đỏ tươi kèm đau vùng quanh rốn, nôn sau bữa ăn. Nhưng trên bệnh nhân không có triệu chứng của loét dạ dày hay tá tràng nên e đề nghị cận lâm sàng giúp chẩn đoán.
VII Cận lâm sàng:
1. Đề nghị:
- Cận lâm sàng giúp chẩn đoán:
+ Chức năng gan: Albumin, prothrobin
+ Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, trực tràng xem trĩ.
+ Siêu âm bụng
+ Sinh thiết gan
+ Các dấu ấn siêu vi: HBsAg
AntiHBS
AntiHVC
Anti HAV-IgM
- Cận lâm sàng khác
+ ECG
+ CTM: HC,MCV, MCH, BC, TC
+ SHM: ion đồ, Bilirubin, ure, creatinin, glucose, AST, ALT.
2. Cận lâm sàng đã có:
CTM:
HC: 2.13 M/UL BC: 8.45 K/UL
MCV: 115 fl  TC: 42.4 K/UL
MCH: 37.3 pg 
Hb: 7.95 g/l 
Thiếu máu hồng cầu to mức độ trung bình.
SHM:
ure: 7.7 mmol/l
Creatinin: 98 mmol/l
Glucose: 6.9 mmol/l
Pro tp : 67g/l
Albumin : 23g/l
AST: 150 U/L
ALT: 46U/L
Bil TP: 106 µmol/l 
Bil TT: 92,4 µmol/l 
Na+ : 137mmlo/l
Calci: 2.4 mmol/l
TP: 34%
APTT: 50”
Fibbrinogen: 1.91g/l
Siêu âm:
Gan chủ mô thô, bờ không đều góc mất nhọn.
Lách to độ 1 (chiều cao lách 13cm)
Dịch ổ bụng thuần trạng lượng ít.
Nội soi: Dãn tĩnh mạch thực quản độ III, RC(+), dạ dày tá tràng bình thường.
ECG: bình thường

→ht: XHTH trên mức độ trung bình do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan Child C.

VIII. Điều trị:
Hướng điều trị:
- Phục hồi lại thể tích máu và hồi sức.
- Cầm máu.
- Bỏ rượu, cai rượu
- Nâng đỡ: ăn giảm đạm, bổ sung vitamin B,C
Không uống thuốc ảnh hưởng đến gan
Thuốc trợ gan

















Bệnh Án - XHTH trên

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Về Đầu Trang
Trang 1 trong tổng số 1 trang
* Viết tiếng Việt có dấu, là tôn trọng người đọc.
* Chia sẻ bài sưu tầm có ghi rõ nguồn, là tôn trọng người viết.
* Thực hiện những điều trên, là tôn trọng chính mình.
-Nếu chèn smilies có vấn đề thì bấm A/a trên phải khung viết bài
Permissions in this forum:Bạn không có quyền trả lời bài viết
YD K34 ĐHYD Cần Thơ :: Góc Học Tập :: Thảo Luận-Bệnh án-