A/ PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ và tên bệnh nhân: BÙI ANH TƯỜNG Tuổi: 29. - Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Thợ bạc - Dân tộc: kinh - Địa chỉ: 29/73 Hùng Vương, Thới Bình, Ninh Kiều, Cần Thơ - Ngày vào viện: 20h20 ngày 10/4/2012 B/ PHẦN CHUYÊN MÔN I. Lý do vào viện: Đau bụng vùng thượng vị II. Bệnh sử: 1. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 10 giờ, buổi sáng sau khi thức dậy khoãng 15 phút, bệnh nhân cảm giác đau bụng vùng thượng vị lệch trái, cường độ đau tăng dần, sau khoãng 5 phút thì đau nhiều. Đau bụng liên tục, lan ra sau lưng, tăng lên khi đi lại, khi vận động, đau giãm khi nằm yên. Đau bụng không kèm theo cảm giác nóng rát sau xương ức, không ợ hơi ợ chua. Sau khi đau bệnh nhân ăn 1 tô búng, sau ăn 5 phút bệnh nhân nôn ói 1 lần khoãng 100ml dịch vàng lẩn thức ăn, nôn xong không giãm đau. Sau khi nôn bệnh nhân có uống 1 gói Phosphalugel nhưng đau bụng vẩn không giãm. Bệnh nhân vẩn cảm giác đau nhiều và không nôn ói thêm. Đến chiều cùng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm giác đau nhiều hơn, tính chất đau vẩn không đổi, người nhà đưa bệnh nhân đi khám bác sĩ tư, có uống thuốc nhưng không giãm nên nhập viện. 2. Tình trạng nhập viện: Bệnh đau bụng nhiều vùng thượng vị, lan ra sau lưng, tăng lên khi vận động, giãm đau khi nằm yên, có nôn 1 lần khi uống thuốc. Bệnh nhân không sốt, không khó thở, từ lúc đau bụng đến hiện tại bệnh vẩn chưa đi tiểu. 3. Diễn tiến bệnh phòng: - Ngày thứ nhất: Bụng vẩn còn đau nhưng mức độ đau đã giãm, bệnh nhân không sốt, không nôn ói, được đặt sond dạ dày, nhịn ăn nhịn uống hoàn toàn, được truyền dịch, đi tiểu 3 lần khoãng 800ml, nước tiểu vàng sậm - Ngày thứ 2: Bụng còn đau ít khi xoay trở, khi nằm yên thì thấy hết đau, khi lấy tay ấn vào bụng thì vẩn đau nhiều, bệnh nhân không sốt, không nôn ói, đã rút sond dạ dày, vẩn nhịn ăn nhịn uống hoàn toàn, được truyền dịch, tiểu 4 lần khoãng 1000ml, nước tiểu vàng trong. 4. Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân khi nằm yên không cảm giác đau bụng, khi xoay trở, đi lại thì thấy đau bụng vùng thượng vị, lói ra sau lưng nhưng cường độ đau nhẹ. Bệnh nhân nhịn ăn nhịn uống hoàn toàn, không xuất hiện triệu chứng gì thêm. III. Tiền sử: 1. Bản thân: - Cách đây khoãng 1 năm, bệnh nhân đôi khi xuất hiện cảm giác buồn nôn nhưng không nôn vào buổi sáng khi mới thức dậy và khi chưa ăn sáng. Không có tiền sử đau thượng vị - Cách đây 06 tháng, sau khi uống rượu, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau thượng vị giống như lần này, được chẩn đoán viêm tụy cấp tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, điều trị nội khoa 7 ngày. Từ khi xuất viện đến nay bệnh nhân không xuất hiện tình trạng đau tương tự, không đau bụng, đi tiêu phân vàng đóng khuông. - Trước lúc xuất hiện triệu chứng đau bụng khoãng 10 giờ, bệnh nhân có đi ăn tiệt, uống khoãng 2 lon bia. Sau khi uống, bệnh nhân không đau bụng, không nôn ói - Hút thuốc lá khoãng 10 gói.năm - Uống rượu khoãng 10 năm, 2 ngày uống 1 lần, mổi lần khoãng 1 lít rượu hoạc khoãng 10 lon bia, đã giãm từ khoãng 06 tháng nay. 2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan, không ai trong gia đình bị rối loạn lipid máu, đái tháo đường... IV. Khám lâm sàng: lúc 19h ngày 12/04/2012 1. Tổng quát: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, định hướng không gian thời gian đúng - Da hồng, niêm mạc mắt hồng, không vàng da vàng mắt. - Không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không long bàn tay son. - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. - Tổng trạng trung bình, BIM= 23.4 (cao 1m70 nặng 70 kg) - Sinh hiệu: Mạch: 78 lần/phút Huyết áp: 130/80mmHg Thân nhiêt: 37.20C Nhịp thở: 20 lần/phút 2. Khám cơ quan: a. Khám bụng: - Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. Bụng không chướng, không sẹo mỗ cũ, không dấu hiệu Cullen, Grey-tunner - Nhu động ruột 15 lần/phút, không âm thổi động mạch chủ bụng. - Bụng gõ trong, đục vùng gan lách, chiều cap gan (P) 10cm, không dấu hiệu gõ đục vùng thấp - Bụng mềm, cảm ứng phúc mạc(-), ấn đau thượng vị, bên (T) đau nhiều hơn bên (P), Ấn điểm Mayo-Robson (+), Malett-Guy (+). Nghiệm pháp Murphy (-), rung gan (-). Gan lách sờ không chạm, các điểm đau khác trên vùng bụng ấn không đau. b. Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ - Rung thanh đều 2 bên - Phổi gõ trong - Rì rào phế nang êm dịu, không ran c. Khám tim mạch: - Mõm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập mõm tim khoãng 1cm - Rung miu (-), harzer (-), ấn gan phồng cảnh (-) - T1 T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý, không tiếng tim bất thường - Mạch quay, cánh tay, khoeo, mu chân, chày sau bắt rõ, đều 2 bên d. Thận-Niệu - Hố thắt lưng không sưng, ấn không đau - Rung thận(-), chạm thận(-), bập bềnh thận (-) - Các điểm niệu quản trên, giữa ấn không đau - Không âm thổi động mạch thận 2 bên e. Thần kinh: Cổ mềm, kernig(-), Brudzinsky (-), không dấu hiệu thần kinh khu trú. f. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý V. Tóm tắt bệnh án- chẩn đoán-biện luận 1. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 29 tuổi vào viện vì đau bụng vùng thượng vị, qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận: • Đau bụng cáp vùng thượng vị với tính chất: - Điểm đau lệch (T), lan ra sau lưng - Nôn ói 2 lần, sau nôn không giãm đau - Bụng mềm, cảm ứng phúc mạc (-) - Ấn đau thượng vị, ấn điểm Mayo-Robson (+), Malett-Guy (+) • Tiền sử: - Viêm tụy cấp cách đây 06 tháng, triệu chứng tương tự như lần này - Uống rượu khoãng 10 năm, 2 ngày uống 1 lần, mỗi lần khoãng 1 lít hoạc 10 lon bia. 2. Chẩn đoán - Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp thể phù nề nghĩ do rượu, chưa có biến chứng - Chẩn đoán phân biệt: o Thủng dạ dày-tá tràng o Viêm tụy cấp thể phù nề nghĩ do rượu, chưa có biến chứng +Viêm dạ dày cấp o 3. Biện luận • Bệnh nhân nam 29 tuổi, tiền sử uống rượu nhiều (2 ngày uống rượu 1 lần, 1 lần khoãng 1 lít rượu hoạc khoãng 10 lon bia), đã từng bị viêm tụy cấp cách đây 06 tháng, lần này vào viện với triệu chứng giống như lần viêm tụy cấp trước. - Trước khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên khoãng 10 tiếng, bệnh nhân có đi ăn tiệt, uống khoãng 2 lon bia. - Tình trạng đau bụng cấp vùng thượng vị lan ra sau lưng, kèm nôn ói 2 lần, nôn xong không giãm đau - Ấn đau thượng thượng vị lệch (T), ấn Mayo-Robson (+), Malett-Guy(+) Em nghĩ nhiều đến bệnh cảnh viêm tụy cấp. • Nghĩ case này viêm tụy cấp này là thể phù nề. Nếu là viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết thì lâm sàng thường nặng nề, trong khi trên bệnh nhân này lâm sàng ổn định: - Thần kinh: tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt - Tim mạch: huyết áp là 130/80 mmHg, mạch 78 lần/phút, nhịp tim đều - Hô hấp: chưa ghi nhận tràn dịch màng phổi, bệnh nhân không khó thở, không suy hô hấp - Tiết niệu: bệnh nhân vẩn tiểu bình thường, không có dấu hiệu suy thận - Bụng mềm, cảm ứng phúc mạc (-), chỉ đau vùng thượng vị nên em nghĩ viêm tụy cấp chưa gây hoại tử tụy, dịch tiết vẩn khu trú ở vùng thượng vị, không lan tràn trong ổ bụng Với mạch, huyết áp, tri giác ổn định, khám bụng không gõ đục vùng thấp chứng tỏ rằng tình trạng tiết dịch của tụy không nhiều, chưa ghi nhận biến chứng xuất huyết nội Vì vậy nghĩ thể của viêm tụy cấp là thể phù nề. • Nghĩ nguyên nhân do rượu là vì cách lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên khoãng 10 tiếng, bệnh nhân có ăn tiệt và uống bia, do đó vừa gây tăng tiết dịch tụy, vừa gây phù nề niêm mạc ống tụy dẩn đến hẹp tương đối lòng ống tụy và gây viêm tụy cấp(theo thuyết ống dẩn chung). Ngoài ra, do bệnh nhân còn trẻ nên khã năng viêm tụy cấp do sỏi tắt nghẽn đường mật ít xãy ra, hơn nữa, trên lâm sàng không ghi nhận được tình trạng tắt nghẽn đường mật. • Hiện tại lâm sàng bệnh nhân ổn định, chưa ghi nhận các biến chứng của viêm tụy cấp • Chẩn đoán phân biệt:Bệnh nhân nam 29 tuổi vào viện vì đau bụng cấp: o Không nghĩ đến đau bụng cấp là bệnh lý ngoại khoa vì lâm sàng bệnh nhân đau bụng thượng vị nhưng cảm ứng phúc mạc (-), không sốt, không dấu hiệu nhiễm trùng, hơn nữa, nếu là nguyên nhân ngoại khoa thì từ lúc xuất hiện triệu chứng đến hiện tại, nếu không được giãi quyết nguyên nhân ngoại khoa thì lâm sàng bệnh nhân thường diển tiến nặng nề, nhiễm trùng nhiễm độc. Nhưng hiện tại bệnh đang diển tiến ổn định với điều trị nội khoa. o Không nghĩ đau bụng cấp là do bệnh lý gan mật vì lâm sàng không ghi nhận tình trạng viêm túi mật( không sốt, không sờ thấy túi mật, ấn hạ sườn (P) đau ít, murphy(-)), không ghi nhận vàng da vàng mắt, gan không to... o Nghĩ đến khả năng bệnh nhân bị viêm dạ dày cấp. Vì bệnh nhân ăn uống không đều độ, mỗi tuần không ăn sáng 2-3 bữa, khoãng 1 năm nay có cảm giác buồn vào buổi sáng nhưng không có nôn, có tiền sử uống rượu nhiều, lần này trước khi nhập viện có uống bia nên nghĩ đến viêm dạ dày cấp do rượu. Tuy nhiên điễm không hợp lý với chẩn đoán này là không giãi thích được mức độ đau nhiều của bệnh, không giãm đau sau khi uống Phosphalugel, bệnh nhân có nôn nhưng sau nôn đau vẩn không giãm, đồng thời chẩn đoán viêm dạ dày không giải thích được triệu chứng ấn điểm Mayo-Robson (+). Tuy nhiên trên lâm sàng không loại trừ được viêm dạ dày, hoạc đây là bệnh phối hợp o Cách đây 6 tháng, bệnh nhân đau tương tự như lần này, được chẩn đoán viêm tụy cấp, điều trị nội khoa 7 ngày. Lần này bệnh nhân vào viện với tình trạng tương tự, khám bệnh nghi nghờ viêm tụy cấp, vấn đề đặt ra đây có phải là đợt cấp của viêm tụy mạn do rượu? Tuy nhiên khả năng này thấp vì sau lần điều trị nội bệnh nhân xuất viện hoàn toàn khõe mạnh. Từ đó đến nay không có những cơn đau bụng vùng thượng vị, không nôn ói, đi tiêu phân vàng và đóng khuông. Đây là những điễm không hợp lý của viêm tụy mạn. VI. Đề nghị cận lâm sàng 1. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán: - Định lượng men tụy: Amylase máu, lipase máu, Amylase niệu - Siêu âm bụng tổng quát - CT-Scan bụng không và có tiêm cản quang - Nội soi dạ dày 2. Cận lâm sàng hổ trợ - Công thức máu: Hồng cầu, Hb, Hct, Bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu - Sinh hóa: o Chức năng thận: Ure, Creatinin o Glucose máu o Ion đồ: Na, K, HCO3, Ca o Men gan: AST, ALT o CRP o Bộ mỡ: Cholesterol, Triglycerid, HDL-Cho, LDL-Cho - X quang bụng đứng - Đông cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen
Bệnh án Y4, chỉ mang tính tham khảo, nói chung là còn tệ lắm, các bạn góp ý zùm há
Bệnh án Viêm tụy cấp
Trang 1 trong tổng số 1 trang
* Viết tiếng Việt có dấu, là tôn trọng người đọc. * Chia sẻ bài sưu tầm có ghi rõ nguồn, là tôn trọng người viết. * Thực hiện những điều trên, là tôn trọng chính mình.
-Nếu chèn smilies có vấn đề thì bấm A/a trên phải khung viết bài
Tue Aug 18, 2015 3:28 pm by sukute
Calendar
