1.1. Thăm khám lâm sàng: 1.1.1. Hỏi bệnh: Hỏi bệnh có thể thu được các triệu chứng rất quan trọng trong các bệnh lý mạch máu ngoại vi như: + Đi lặc cách hồi (claudication): là triệu chứng đặc trưng của tình trạng thiếu máu động mạch ở chi dưới, thường gặp trong bệnh xơ vữa động mạch. - Xuất hiện đau cơ kiểu như bị chuột rút ở chân khi đi lại, giảm đau khi được nghỉ ngơi. Lúc đầu khi đi được một quãng thấy đau và chuột rút thì phải ngồi nghỉ khoảng 2 phút rồi mới có thể đi tiếp. Về sau khi bệnh tiến triển nặng hơn thì khoảng cách đi được bị rút ngắn lại và thời gian phải ngồi nghỉ để đỡ đau cần phải dài hơn. - Đến giai đoạn cuối cùng thì đau xảy ra ngay cả khi đang ngủ. Lúc này bệnh nhân cảm thấy đau như bị đốt bỏng ở bàn và các ngón chân, phải ngồi để thõng chân đu đưa trên giường hoặc đứng dậy đi lại một chút mới cảm thấy đỡ đau. + Lâu liền các vết thương ở chân: một vết thương nhẹ cũng rất lâu liền. Đây là một trong những dấu hiệu của tình trạng thiểu dưỡng thường gặp trong một số bệnh lý mạch máu chi dưới. + Ngoài ra cần hỏi để tìm tiền sử các yếu tố có liên quan đến bệnh mạch máu ngoại vi như: thai sản (liên quan đến bệnh tắc tĩnh mạch sâu chi dưới), cao huyết áp, tiểu đường, tăng lipid máu (liên quan đến bệnh xơ vữa động mạch), vết thương vùng mạch máu (liên quan đến phồng động mạch hay thông động-tĩnh mạch sau vết thương)… 1.1.2. Khám thực thể: Khám các chi thể nơi có những mạch máu ngoại vi bị bệnh. 1.1.2.1. Nhìn: + Đánh giá chung hình thể chi, so sánh hai chi để thấy rõ hơn các biến đổi bệnh lý. + Màu sắc da: hồng hào, nhợt nhạt hay tím tái. Chú ý đánh giá xem màu sắc da có bị thay đổi khi cho chi vận động hay đặt ở các tư thế khác nhau hay không. Có các vùng nhiễm sắc (pigmentation) hay không… + Tổ chức dưới da: có thể bị phù nề, xơ hoá hoặc teo đi. Có thể có các vùng nhiễm sắc tố, vết loét, bội nhiễm, hoại tử, có các nốt phỏng, các vết thương lâu liền... + Tình trạng lông, móng: khi chi bị thiếu máu nuôi dưỡng thường thấy lông thưa và dễ rụng, móng bở có những vân khía và dễ gãy. + Các tĩnh mạch nông dưới da: bị ứ trệ, giãn căng ra ngoằn ngoèo hay không thấy rõ. + Tình trạng cơ bắp: có thể bị teo cơ do dinh dưỡng chi kém. + Có thể thấy sẹo vết thương cũ, khối phồng đập nẩy theo nhịp mạch trong phồng động mạch sau vết thương mạch máu. 1.1.2.2. Sờ: + Tình trạng phù nề của chi tổn thương: ấn lõm hay không lõm. + Nhiệt độ da: nóng hay lạnh hơn so với các vùng khác của chi và so với bên lành. + Cảm giác da: cảm giác da vùng chi tổn thương là bình thường, giảm, mất hay tăng cảm, ấn vào đau hay không đau. Chú ý xác định giới hạn trên của vùng có thay đổi cảm giác da đó. + Trương lực cơ: bình thường tăng hay giảm. Khi bóp vào cơ có cảm giác đau hay không. Có thể cầm nhẹ vào khối cơ sau cẳng chân và lắc nhẹ để so sánh độ di động của khối cơ này so với bên lành (khi có phù nề sâu ở các cơ này thì bóp sẽ rất đau và độ di động của nó cũng bị giảm đi so với bên lành). + Trong các thông động-tĩnh mạch có thế sờ thấy “rung miu” ở ngay trên vùng có khối thông. 1.1.2.3. Bắt mạch: + Thường dùng đầu các ngón tay trỏ, giữa và nhẫn, các ngón hơi gập cong lại, đặt nhẹ và ấn vừa phải các đầu ngón tay trực tiếp lên động mạch ở các vị trí bắt mạch thích hợp cho từng động mạch nhất định để bắt mạch. + Đây là một biện pháp thăm khám động mạch rất quan trọng, chú ý xác định các yếu tố: có mạch đập hay không, mạch đều hay không đều, nhanh hay chậm, mạnh hay yếu... + Các vị trí bắt mạch chính ở chi là: - Động mạch đùi: bắt ở điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và gai mu ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa và đùi hơi dạng. - Động mạch khoeo: bắt ở điểm giữa hõm khoeo ở tư thế bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 60 - 900. - Động mạch chày trước: bắt ở điểm giữa của cổ chân phía trước. - Động mạch chày sau: bắt động mạch gót ở rãnh sau mắt cá trong. - Động mạch nách: cho bệnh nhân dạng cánh tay, bắt mạch ở đỉnh của hõm nách. - Động mạch cánh tay: bắt ở rãnh cơ nhị đầu phía trong. - Động mạch quay: bắt ở rãnh động mạch quay cổ tay. + Trong khi bắt mạch có thể để chi ở các tư thế khác nhau và xác định các tính chất của mạch so sánh với bên lành. 1.1.2.4. Nghe: Dùng ống nghe đặt trên đường đi của động mạch hoặc lên vùng nghi có tổn thương động mạch để xác định có tiếng thổi hay không, nếu có thì phải xác định đó là tiếng thổi một thì (thường là thì tâm thu) hay hai thì (thì tâm thu mạnh hơn tâm trương). Phải di chuyển ống nghe theo đường đi của động mạch để xác định hướng lan của các tiếng thổi, sự thay đổi cường độ của tiếng thổi ở các vị trí khác nhau. 1.1.2.5. Đo: Có thể dùng thước dây để đo kích thước chi ở các vùng nhất định và so sánh với bên lành, qua đó đánh giá được một phần mức độ phù nề hoặc biến dạng của chi bên tổn thương. 1.1.2.6. Một số nghiệm pháp đánh giá chức năng van tĩnh mạch chi dưới: + Đánh giá van các tĩnh mạch nông: - Nghiệm pháp Schwartz: người khám dùng ngón tay gõ từng nhịp vào tĩnh mạch giãn, tay kia đặt lên tĩnh mạch đó ở đoạn dưới. Nếu van của đoạn tĩnh mạch đó bị mất cơ năng thì sẽ có cảm giác các “sóng mạch” đập vào ngón tay ở đoạn dưới khi gõ vào tĩnh mạch ở đoạn trên (nghiệm pháp dương tính). - Nghiệm pháp Trendelenburg: cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân 30 - 45o để máu trong tĩnh mạch hiển to dồn hết vào tĩnh mạch sâu. Sau đó, đặt garo (chỉ ép tĩnh mạch) hoặc dùng ngón tay chẹn vào chỗ đổ của tĩnh mạch hiển to vào tĩnh mạch sâu. Tiếp đó, cho bệnh nhân đứng dậy. Bình thường sẽ không thấy tĩnh mạch hiển trong đầy máu trở lại trong vòng 30 giây dù có bỏ hay không bỏ garo (nghiệm pháp âm tính). Nếu bỏ garo mà thấy nó đầy trở lại rất nhanh từ trên xuống dưới trước 30 giây thì chứng tỏ các van của tĩnh mạch hiển trong đã bị suy (nghiệm pháp dương tính). Nếu không bỏ garo mà vẫn thấy tĩnh mạch hiển trong đầy trở lại trước 30 giây thì có thể là do suy van của một số tĩnh mạch xuyên. + Đánh giá van các tĩnh mạch xiên: - Nghiệm pháp garo từng nấc: thực hiện giống như nghiệm pháp Trendelenburg, nhưng không garo ở chỗ tĩnh mạch hiển trong đổ vào tĩnh mạch sâu mà garo từng đoạn từ thấp lên cao ở chân. Đánh giá cũng giống như trong nghiệm pháp Trendelenburg: nghiệm pháp dương tính ở đoạn nào thì kết luận có mất cơ năng của van tĩnh mạch xiên ở đoạn đó. - Nghiệm pháp Pratt: để bệnh nhân nằm, dùng cuộn băng thun thứ nhất cuốn từ dưới bàn chân lên đùi, tiếp đó dùng cuộn băng thun thứ hai băng tiếp cho đến bẹn để ép hết máu tĩnh mạch nông vào tĩnh mạch sâu. Sau đó giữ nguyên băng ép ở nếp bẹn của cuộn băng thứ hai và mở dần từng vòng cuộn băng thứ nhất từ trên xuống. Quan sát các tĩnh mạch nông ở vùng giữa hai cuộn băng nói trên: nếu các tĩnh mạch này giãn to ra ngay thì chứng tỏ van của các tĩnh mạch xiên ở đoạn đó đã bị suy (nghiệm pháp dương tính). + Đánh giá van các tĩnh mạch sâu: Nghiệm pháp Perthes: dùng băng thun băng ép các tĩnh mạch nông ở khoảng 1/3 giữa đùi, sau đó cho bệnh nhân đi đều trong 3 - 5 phút rồi quan sát: nếu các tĩnh mạch sâu bị tắc thì sẽ thấy các tĩnh mạch nông giãn to ra và bệnh nhân kêu đau tức chân (nghiệm pháp âm tính). 1.2. Các phương pháp thăm khám không xâm nhập: 1.2.1. Đo huyết áp động mạch bằng huyết áp kế: Phương pháp dùng huyết áp kế thông thường (có bộ phận đo áp lực kiểu đồng hồ hoặc cột thuỷ ngân) để đo huyết áp động mạch đã được áp dụng rất rộng rãi. Hiện nay tuy đã có nhiều phương pháp hiện đại khác (siêu âm, đo biến đổi thể tích máu…) để đo huyết áp động mạch nhưng việc đo bằng huyết áp kế thông thường vẫn là phương pháp đơn giản và thuận tiện nhất trong lâm sàng, mặc dù độ chính xác còn bị hạn chế. Thường đo ở động mạch cánh tay (đặt bao bơm khí ép ở ngay trên nếp khuỷu), trong những trường hợp đặc biệt có thể đo ở động mạch khoeo (đặt bao đo ở ngay trên hõm khoeo). Cần đo cả hai chi để so sánh. + Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu): thường thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao thì huyết áp tâm thu có xu hướng càng cao hơn. + Huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương): thông thường bằng 1/2 huyết áp tối đa + 10. + Huyết áp động mạch trung bình: được tính bằng công thức. HATĐ - HATT Huyết áp trung bình = HATT + -------------------- 2 (HATT: huyết áp tối thiểu; HATĐ: huyết áp tối đa) Trong các trường hợp động mạch bị cản trở hoặc tắc thì huyết áp của động mạch đo ở dưới chỗ bị bệnh sẽ bị giảm xuống. 1.2.2. Đo biến đổi thể tích (plethy smography): Lưu lượng và tốc độ của dòng máu đến và đi khỏi một vùng tổ chức của chi sẽ trực tiếp làm biến đổi thể tích của vùng này. Bằng cách đo chính xác những biến đổi thể tích đó trong những điều kiện hoạt động chức năng nhất định của các mạch máu cần theo dõi, người ta có thể xác định được tình trạng hoạt động chức năng của các mạch máu đó. Các máy đo biến đổi thể tích dùng trong lâm sàng có thể hoạt động theo nguyên lý khác nhau (đo biến đổi thể tích vùng chi nghiên cứu thông qua những biến đổi áp lực, lực căng hoặc điện trở tổ chức). Các máy này đều được thiết kế để có thể đo được ở bất cứ phần nào của chân, kể cả các ngón, nhờ đó thăm khám được toàn bộ các phần của chân. Phương pháp đo thay đổi thể tích giúp xác định được một số chỉ số quan trọng như: huyết áp tâm thu ở từng phần khác nhau của chi, dung tích mỗi nhịp đập của mạch, lưu lượng và tốc độ thay đổi của dòng máu tại những vùng nhất định của chi trong trạng thái nghỉ và vận động. Trên cơ sở các số liệu thu được có thể xác định được tình trạng hoạt động chức năng của mạch máu ở các vùng chi đó, đặc biệt là để đánh giá tình trạng tắc, nghẽn động mạch và tĩnh mạch, suy chức năng các tĩnh mạch... 1.2.3. Siêu âm mạch máu: 1.2.3.1. Siêu âm doppler liên tục (CW doppler: contimous wavedoppler) : Ghi siêu âm doppler liên tục sử dụng hai đầu dò, một đầu phát liên tục và đầu kia nhận và ghi lại liên tục các sóng siêu âm phản hồi rồi chuyển nó thành các tín hiệu có thể nghe thấy hoặc ghi lại được dưới dạng biểu đồ hình sóng. Nó ghi nhận được các tín hiệu dòng máu có tốc độ cao (dựa vào tốc độ di chuyển của hồng cầu) nhưng không xác định được chính xác vị trí không gian của các tín hiệu này. Khác với siêu âm doppler ngắt quãng chỉ có một đầu dò vừa phát vừa thu tín hiệu siêu âm thay đổi nhau. Ưu điểm của siêu âm doppler liên tục là máy có cấu trúc gọn nhẹ nên có thể thăm khám được ngay tại giường bệnh. Có thể đánh giá được tình trạng dòng máu trong các mạch máu và qua đó xác định được các mạch máu này có bị hẹp hoặc tắc hay không. 1.2.3.2. Chụp siêu âm kép (duplex ultrasonography): Là phương pháp kết hợp chụp siêu âm real-time kiểu B và siêu âm doppler ngắt quãng thành một hệ thống đồng bộ. Nó phát huy được ưu điểm của chụp siêu âm kiểu B trong định vị và tạo hình ảnh và ưu điểm của siêu âm doppler ngắt quãng trong đánh giá các đặc tích của dòng máu ở các mạch máu cần thăm khám. Với kỹ thuật ghi hình ảnh động (real-time) và doppler màu, phương pháp chụp siêu âm kép cho phép đánh giá chính xác hình ảnh tổn thương của mạch máu theo các lớp cắt ngang hay dọc mạch máu, đồng thời xác định được cả các tính chất của dòng máu trong các mạch máu đó như: kiểu dòng chảy, hướng, tốc độ, áp lực… Trên cơ sở đó có thể phân tích để xác định được các chỉ số quan trọng
Hình 4.17: Sơ đồ đo biến đổi thể tích ở cẳng chân. 1.2.4. Chụp mạch máu cộng hưởng từ: Dùng phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân để chụp mạch máu chi thể. Phương pháp này đang được nghiên cứu và phát triển vì nó có thể khắc phục được những nhược điểm của phương pháp chụp mạch máu cản quang như: gây tổn hại nhiều thậm chí gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giá thành đắt... Trong tương lai gần, phương pháp chụp mạch máu cộng hưởng từ có thể có giá trị chẩn đoán chính xác không kém phương pháp chụp mạch máu cản quang. 1.3. Chụp mạch máu cản quang: 1.3.1. Chụp động mạch cản quang: Hiện nay chụp động mạch cản quang vẫn được coi là một phương pháp thăm khám đem lại những thông tin quan trọng bậc nhất trong chẩn đoán các bệnh động mạch. Máy dùng để chụp động mạch cản quang là máy chuyên dụng: có khả năng chụp nhanh, chụp hàng loạt hoặc ghi hình ảnh động. Các máy hiện đại có khả năng chụp cắt lớp, có màn hình tăng sáng và phóng đại hình ảnh, có thể khử hình ảnh của các bộ phận khác (như xương, cơ...) để có hình ảnh của động mạch rõ ràng hơn. Hiện nay biện pháp đưa thuốc cản quang vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger để chụp động mạch là phương pháp chụp động mạch được dùng phổ biến nhất trong lâm sàng. Các bước chính của kỹ thuật này là: + Chọc kim vào lòng động mạch, thường ở động mạch đùi chung bên trái. + Luồn một dây dẫn đường qua nòng của kim vào trong lòng động mạch. Sau đó rút bỏ kim nhưng vẫn giữ nguyên dây dẫn đường có một phần đã nằm trong động mạch. + Tiếp đó lồng catheter theo dây dẫn đường vào lòng động mạch rồi rút bỏ dây dẫn đường, giữ lại catheter đã nằm trong lòng động mạch. + Cuối cùng luồn catheter đến vị trí động mạch cần chụp (thường luồn dưới quan sát bằng màn hình tăng sáng) để bơm thuốc cản quang và chụp. Chụp động mạch cản quang cho thấy hình ảnh rất rõ ràng về hệ thống động mạch: vị trí và hình thái các tổn thương, tình trạng tuần hoàn bên, liên quan giải phẫu với các cơ quan xung quanh, tình trạng lưu thông của dòng máu trong động mạch... Một số trường hợp có thể đánh giá được cả hệ thống tĩnh mạch song hành với động mạch đó khi chụp ở giai đoạn thuốc cản quang đã chuyển sang tĩnh mạch.
Hình 4.17: Sơ đồ kỹ thuật đặt catheter động mạch theo phương pháp Seldinger. 1.3.2. Chụp tĩnh mạch cản quang: Vì các bệnh tĩnh mạch ngoại vi thường bị ở chi dưới nên phương pháp chụp tĩnh mạch cản quang thường dùng cho chi dưới. Các đường đưa thuốc cản quang vào tĩnh mạch: + Xuôi dòng (đưa thuốc vào từ phía đầu ngoại vi): vào đầu dưới tĩnh mạch hiển trong ở trước mắt cá trong (để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong), vào đầu dưới tĩnh mạch hiển ngoài để chụp tĩnh mạch sâu ở khoeo và đùi, vào xương gót hoặc tĩnh mạch mu chân (đồng thời garo tĩnh mạch nông ở cổ chân) để chụp hệ thống tĩnh mạch sâu. + Ngược dòng (đưa thuốc vào từ phía đầu trung tâm): thường dùng khi có tình trạng suy các van tĩnh mạch. Đưa vào tĩnh mạch đùi chung để chụp các tĩnh mạch sâu chi dưới, đưa vào đầu trên tĩnh mạch hiển trong (có chèn ở chỗ nó đổ vào tĩnh mạch đùi chung) để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong... Chụp tĩnh mạch cản quang cho thấy rõ hình ảnh của hệ thống tĩnh mạch: vị trí và hình thái các tổn thương, hình các van tĩnh mạch, liên quan giải phẫu với các cơ quan xung quanh, tình trạng lưu thông của dòng máu tĩnh mạch...
Hình 4.18: Hình chụp cản quang tĩnh mạch chi dưới bình thường.
1.4. Một số phương pháp thăm khám mạch máu khác: Một số phương pháp khác có thể được dùng để thăm khám và đánh giá các tổn thương trong các bệnh mạch máu ngoại vi. 1.4.1. Ghi dao động thành mạch: Dùng dao động kế đặt ở vùng có động mạch cần thăm khám để ghi lại hình ảnh các dao động của các động mạch đó. Thường đo ở 1/3 giữa đùi, 1/3 trên và 1/3 dưới cẳng chân. Đo cả hai bên chân để so sánh. Khi động mạch bị hẹp hoặc tắc, biên độ dao động của nó giảm đi rõ rệt so với bên lành. 1.4.2. Đo nhiệt độ da: Dùng loại nhiệt kế được thiết kế đặc biệt để đo nhiệt độ da của từng vùng chi thể, đo cả hai chi để so sánh. Khi bị hẹp hay tắc động mạch thì có thể thấy nhiệt độ da của vùng chi do động mạch đó chi phối bị giảm xuống so với bên lành. 1.4.3. Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch chi dưới: Có thể đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu ở chân bằng cách đặt thông vào tĩnh mạch ở cổ chân, đo áp lực tĩnh mạch nông ở cổ chân bằng cách đặt thông vào tĩnh mạch nông ở mu chân. Bình thường ở tư thế đứng thì áp lực tĩnh mạch sâu ở cẳng chân là khoảng 100 cm H2O, khi cho vận động thì áp lực này giảm xuống còn 50 - 90% so với ban đầu trong vòng 9 - 26 giây, khi nghỉ ngơi thì áp lực đó lại trở lại mức ban đầu sau 23 - 40 giây.
Thăm khám bệnh mạch máu ngoại vi
Trang 1 trong tổng số 1 trang
* Viết tiếng Việt có dấu, là tôn trọng người đọc. * Chia sẻ bài sưu tầm có ghi rõ nguồn, là tôn trọng người viết. * Thực hiện những điều trên, là tôn trọng chính mình.
-Nếu chèn smilies có vấn đề thì bấm A/a trên phải khung viết bài
Tue Aug 18, 2015 3:28 pm by sukute
Calendar
